＜お申し込みフォーム＞

＜お申し込み内容＞
※お申し込み内容を選択して下さい。（初期状態で全て選択されています。）
(1)PC用：5,250円（税込）
(2)i-mode用：1,050円（税込）
(3)Present@Navi「Pick Up懸賞」に掲載：1,050円（税込）
＜お申し込み者ご連絡先＞
会社名か店舗名：
役職・肩書き：
ご担当者名：
E-mail：
郵便番号： 例）112-0011
ご住所：
お電話番号：
FAX番号：
＜懸賞企画内容＞
ホームページ名：
提供元として表示する名称：
懸賞サイトに登録するURL：
(PC用)
プレゼントページのURL：
(PC用)
懸賞サイトに登録するURL：
(i-mode用：申込された方)
プレゼントページのURL：
(i-mode用：申込された方)
懸賞の企画名：
主な賞品名：
賞品の種類：
(5種類まで複数選択可)



企画開始日：
　(例)2003/12/01
企画締切日：
　 (例)2004/01/15
合計当選者数： 名 （半角数字）
※2組4名の場合は2としてください
※もれなくプレゼントの場合は未記入
応募方法：
応募形式：
選考方法：
応募締切種別：
当選者発表方法：
（2つ選択可）		 　
当選者発表予定日：
　 (例)2004/01/31
(i-mode用：申込された方)
30字以内の紹介文：
60字以内の紹介文(PC用)：
120字以内の紹介文(PC用)：
200字以内の紹介文(PC用)：
登録内容変更用のパスワード ※半角英数4〜6文字位で
備考欄：
 ご連絡がございましたらご記入下さい。
投稿希望日：
　(例)2003/12/01
※投稿が重なっている場合は変わる場合がございます。予め御了承下さい。
※受付後に投稿内容の確認・料金の振り込み先等を記述したメールを差し上げます。
　　

　内容確認画面を出さないで送信する
Copyright 2001-2006 my-style.com All rights reserved.